FoCUS Project Brasil – Fase 1 concluída

01 nov

Prezados colegas Emergencistas,

Aqui é Juliano médico emergencista e coordenador da pesquisa Focus Project Brasil (Ultrassonografia Multiórgãos Focada na Parada Cardiorrespiratória ou PCR e Estados de Choque).

Neste mês de outubro estamos finalizando o primeiro ciclo de seis meses do projeto de pesquisa.

Mas o que é exatamente o FoCUS Project Brasil?

Para responder esta pergunta volto a 2006 quando, recém-formado, fiz pela primeira vez o Advanced Cardiac Life Support ou ACLS. Sem dúvida este curso mudou minha vida e experiência como médico aumentando minha confiança e segurança para manejar e conduzir o atendimento a pacientes em PCR; eu repito, para “manejar” esses pacientes.
Após atender o primeiro, o segundo, o terceiro caso e assim por diante alguma coisa começou a me incomodar, comecei a sentir um certo desconforto…

Percebi que o ACLS tinha uma lacuna, um gap, uma barreira que foi consolidando-se como (quase) intransponível. Desde a década de 1960 somos treinados para identificar os tipos de ritmo de uma PCR, e para aqueles pacientes com ritmos ditos chocáveis, FV e TV, usamos o desfibrilador externo para desfibrilar e tentar organizar novamente o ritmo cardíaco; para estes pacientes oferecemos uma chance real de obterem retorno da circulação espontânea (ROSC) e sobreviverem.

E foi exatamente aqui que comecei a perceber este gap, barreira (quase) intransponível. Observem bem que para os pacientes cuja desfibrilação é contraindicada, diga-se de passagem a esmagadora maioria dos casos, e aqui estamos falando de paciente em AESP e Assistolia o ACLS simplesmente não nos fornece uma solução ou um meio de chegar ao diagnóstico etiológico da PCR.

Sabemos quais são esses diagnósticos: os ditos 5Hs e 5 Ts
Para os colegas que entendem um distúrbio acido-básico como causa de PCR e “tratam” a acidose eu deixo uma pergunta: uma acidose é a causa-base de uma PCR? Uma hipotensão, hipovolemia é a causa base de uma PCR? Seriam estas causas, eventos secundários a um evento subjacente primário?

Mas como chegamos a estes diagnósticos? O AHA, ILAS, ESC e demais associações dizem: usem critérios clínicos para inferir estes diagnósticos!!

Parece brincadeira, mas não é!! Tentem realizar o diagnóstico de endocardite bacteriana causando um choque cardiogênico (valvar) durante uma PCR; ou quem sabe, tentem identificar um aneurisma gigante na aorta torácica descendente levando a compressão extrínseca do VE e consequentemente redução da pré-carga e choque; talvez imaginem como é possível identificar um trombo gigante aderido a válvula tricúspide liberando êmbolos que em última analise causarão um TEP maciço…
Observem que nem falei diretamente dos Hs e Ts, falei de situações identificadas em pacientes em PCR atendidos por mim, cujo diagnóstico foi realizado em tempo real durante o atendimento a estes pacientes e a conduta prontamente ralizada.

 

Mas estamos em 2006 e EU NÃO SABIA NADA DISSO QUE EU ACABEI DE FALAR PRA VOCÊS….

Então qual é qual era a minha angústia? qual era a minha aflição? O que me atormentava? Eu sentia que no fundo não estava sendo sincero com meu juramento:

“Prometo que, ao exercer a arte de curar…”

Nós curamos o que nós conhecemos… para o bom entendedor meia palavra basta.

Eu queria saber eu precisava desesperadamente saber porque de aquele paciente evoluíu com uma situação tão extrema como uma PCR… porque uma vez que eu conseguisse realizar este diagnóstico crucial eu poderia focar minha conduta de forma objetiva e segura e dar ao menos a oportunidade deste paciente sobreviver… algo que até então era pura, SORTE…

Mas REALIZAR O DIAGNÓSTICO DOS TS (principalmente) DURANTE UMA SITUAÇÃO DE PCR é algo EXTREMAMENTE DESAFIADOR: os sintomas de Embolia pulmonar maciça, Derrame Pericárdico com  Tamponamento cardíaco, Pneumotórax, Hipovolemia severa, Choque cardiogênico secundário a um IAM por exemplo, são extremamente semelhantes do ponto de vista de clínica, PARA UM PACIENTE QUE INFORMA, QUE RELATA ESTES SINTOMAS…. para um paciente INCONSCIENTE, em PCR, infelizmente a notícia é que isso era IMPOSSÍVEL!!

 

Até que em 2011 entrei em contato pela primeira vez com a ultrassonografia point-of-care em sala de emergência, no hospital em que fazia residência de medicina de emergência.
Deste momento em diante passei a incorporar este exame a minha prática médica diária; iniciei usando o POCUS para o atendimento de pacientes politraumatizados, para entre outros diagnósticos, identificar sinais de Tamponamento Cardíaco… hum, tamponamento, um dos 5T da PCR clínica;

 

 

Surgiu, de forma incipiente, o interesse pelo assunto e na busca de mais informação e atualização me deparei com uma segunda frustração: os poucos artigos disponíveis à época que discorriam sobre o assunto, ultrassonografia cardíaca focada na PCR, eram carregados de fortes vieses metodológicos que em última análise levavam as organizações internacionais, AHA, ILAS, ESC a não endossar seu uso rotineiro nas situações de PCR.

Leiam o termo Ultrassonografia Cardíaca, como se não houvesse correlação do coração com os demais sistemas e ele, o coração, fosse a causa de tudo…

Entretanto após documentar uma serie de casos em que realizamos o diagnóstico etiológico de causas potencialmente reversíveis, intervirmos clinicamente e mudarmos desfechos usando a ultrassonografia em sala de emergência estava mais que na hora de fazermos isso de forma metodológica capaz de gerar essa evidência; surge em 2017 o projeto de pesquisa intitulado Ultrassonografia Focada na Parada Cardiorrespiratória, aplicação clínica e valor prognóstico.
Caso clínico de FoCUS no dx de Tamponamento: https://www.youtube.com/watch?v=EpPuz1LgX9U&t=41s

Neste momento eu, para aumentar minhas chances de captar mais casos, treinei e capacitei em 04 de novembro de 2017 meus colegas plantonistas da sala de emergência do hospital em que trabalho para que eles também usassem a ferramenta nestes casos; passados 30 dias, uma nova frustração: uma adesão ínfima ao projeto… eu já estava novamente a ponto de desistir,

 

…quando veio no final de Dezembro a possibilidade de ampliar substancialmente a pesquisa, levando-a do intra para o serviço pré-hospitalar da cidade em que resido; eu estava falando de atender uma população de 2,5 milhões de habitantes!!
Mas novamente o destino não quis que fosse assim e em Abril de 2018 recebi a última carta da secretaria municipal de saúde, negando definitivamente a possibilidade de conduzir essa pesquisa nesta cidade.

 

Desisti?

A possibilidade de realizar uma pesquisa passou então a ser entendida por mim como uma missão: menos de 30 dias após esta secretaria de saúde negar a anuência ao projeto, fui convidado para escrever um capítulo de livro sobre “Ultrassonografia no atendimento pré-hospitalar”. Este convite, por parte do Dr. Ivan Paiva foi seguido de um contra-convite de minha parte, e adivinhem qual foi o convite: professor, que tal fazermos uma pesquisa sobre ultrassonografia no atendimento ao paciente em PCR aí em Salvador? Fui a Salvador, apresentei o projeto em Agosto e em Dezembro de 2018 recebi a anuência desta secretaria autorizando a realização da pesquisa.

 

 

 

Surgiu então o FoCUS PROJECT BRASIL: Projeto de pesquisa de ultrassonografia multiórgãos focada na PCR e estados de choque.

 

Redesenhei todo o projeto e me adaptei a realidade: passei a ensinar, treinar, capacitar e selecionar acadêmicos de medicina para desenvolverem o protocolo de ultrassonografia multissistêmica focada na PCR ou L.I.M.A.S. Protocol.

 

 

Mensalmente vou a Salvador, treinamos, capacitamos e selecionamos acadêmicos de medicina para realizarem um protocolo que está em fase de validação para mudarmos a realidade de nossos pacientes!

Finalmente em Abril de 2019 começamos a pesquisa na cidade de Salvador e agora em Outubro encerraremos o primeiro ciclo da pesquisa; neste período contabilizamos quase 40 casos (o mês ainda não encerrou) de pacientes em parada Cardiorrespiratória atendidos com o suporte da ultrassonografia, alguns com diagnóstico presuntivo de embolia pulmonar maciça, trombolisados, outros com tamponamento cardíaco, hipovolemia ou choque cardiogênico.

 

Mas esperem um pouco, observem: por quê um resultado tão discreto, 40 pacientes em seis meses sendo que esta é a média mensal de PCRs na cidade de Salvador uma cidade com 3 milhões de habitantes!!
O fato é que temos apenas 01 equipamento de ultrassonografia disponível e em uso na pesquisa, o equipamento que eu, Juliano Lima Santos, cedi para o projeto.
Fica fácil perceber que em uma cidade de 3 milhões de habitantes é humanamente impossível chegar a todos os casos diários de PCR que ocorrem com apenas um equipamento em apenas uma ambulância…

 

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Você desistiria? Eu não desisti…

Entretanto pensei na célebre frase de Einstein: “Insanidade é fazer a mesma coisa repetidamente e esperar resultados diferentes.”

Ou seja, para esta segunda fase, prevemos ao menos 4 delas, precisamos melhorar nossos números e alcançar mais pacientes (?), mas me pergunto diariamente, como fazer isso? Como estar presente em todas as PCRs que acontecem numa cidade tão grande, sendo que já ultrapassei meu limite financeiro, pra não dizer que estou quebrado pois meu carro já foi vendido…

Agora, ao dar seguimento ao FoCUS Project Brasil e ampliar exponencialmente a possibilidade gerar evidências peço tua opinião, tua ajuda, respondendo um questionário que vai me ajudar a pensar em alternativas.

 

https://pt.surveymonkey.com/r/S95WX5H

 

Forte abraço Emergencistas do Brasil,
E até a próxima PCR

 

 

 

Juliano Lima Santos
Médico Emergencista
Coordenador da Pesquisa FoCUS Project Brasil
Ultrassonografia Focada na PCR e Choque