História da Ultrassonografia Point-of-Care

26 jul

     Ultrassom na Medicina de Emergência: Um Divisor de Águas

 

Realizar imagens internas em tempo real a partir do som era algo inimaginável a menos de 100 anos. Assim como qualquer nova tecnologia, enfrenta desafios quando surge, como no caso do Estetoscópio. Em 1834 o jornal britânico “The Times” publicou: “É improvável que a profissão médica começasse a usar o estetoscópio porque sua aplicação benéfica requer muito tempo e pode ser um tanto quanto problemática”.

O ultrassom no Departamento de Emergência (DE), na forma como é usado, enfrentou o mesmo preconceito à qualquer nova tecnologia, como por exemplo o estetoscópio. Atualmente ficou conhecido como o futuro estetoscópio, o exame físico do Médico Emergencista, além ver/ouvir/sentir ganha um novo verbo: ‘’Insonação’’. este texto descreve um breve histórico desta evolução e como a comunidade médica foi inicialmente relutante em usá-lo para diagnosticar condições de risco de vida por não-radiologistas.

 

Na década de 80 nos Estados Unidos, o uso do Ultrassom começou a ser utilizado no Departamento de Emergência de uma forma diferente da padronizada, fazendo parte da avaliação inicial do doente grave, onde ele estiver, focado em identificar determinadas patologias potencialmente fatais e direcionar tratamento, sendo refeito quantas vezes for necessário pelo próprio médico que está assistindo o paciente, ou seja, o médico que sabe melhor a história da moléstia atual do paciente. Ganhando assim expressiva notoriedade pelos Médicos Emergencistas, processo no qual evoluiu juntamente com a especialidade, que a priori lida contra o tempo, trabalha com vários paciente graves simultaneamente, assim uma ferramenta diagnóstica versátil e com tal praticidade foi extremamente útil para tornar o DE tempo e custo efetivo. Entretanto, inicialmente era feito sem treinamento nem certificação para tal, quando a Sociedade Americana de Medicina de Emergência viu a necessidade urgente de se posicionar.

 

Em 1988, Roy Filly, radiologista americano, escreveu um Editorial em uma revista científica  intitulado “Ultrassom: O estetoscópio do futuro, infelizmente” no qual ele declarou: “Quando olhamos para a proliferação de instrumentos americanos nas mãos de médicos destreinados, só podemos chegar a infeliz percepção de que a ultrassonografia diagnóstica é realmente o próximo estetoscópio: usado por muitos, entendido por poucos. ”

Ahistória dosúltimos 25 anos provou o contrário. Isso foi conquistado adotando uma abordagem de tomada de decisão binária focada para responder perguntas específicas por sim ou não. Por exemplo: há líquido intra-peritoneal livre no paciente com trauma? Sim ou não. Essa abordagem simplificou o processo de tomada de decisão em pacientes críticos sem a necessidade deestudos radiológicos detalhando a anatomia.Este foi o primeiro protocolo de Ultrassom no conceito ‘’Point-of-care’’: O protocolo ‘’FAST’’ (Avaliação ultrassonográfica focada no trauma), em que ao invés de deter a análise e mensuração da anatomia abdominal (o que depende de tempo), o exame foca dizer se há sangramento no abdomem, é feito em poucos segundos, onde o paciente estiver sendo assistido e pode indicar em muito menos tempo a terapêutica definitiva: cirurgia de controle de danos. Parece útil no paciente instável, certo?

 

Deve-se entender queo ultrassom Point-of-care (POCUS)éuma extensão do exame clínico, respondendo a questões importantes urgentes. Além disso, aprendemos que o ultra-som beira leito, quando realizado por não-radiologistas,éum estudo mais fisiológico do que um estudo anatômico; mais qualitativo do que quantitativo.Isso é bem demonstrado durante a ressuscitação de um paciente com choque hipovolêmico, no qual uma medida simples como a análise visual da variação da veiacava inferior(VCI)aumentará gradualmente com reanimaçãovolêmica bem-sucedida. O valor do POCUSno diagnóstico e tratamento de pacientes com choque utilizando protocolos específicos está bem estabelecido. Isso inclui um estudo focado para procurar fluido no pericárdio, cavidades pleural e peritoneal, variaçãoda VCI e avaliar a contratilidade do coração(comprometido/não comprometido).

 

Reconhecer com agilidade causas de instabilidade que sejam imediatamente tratáveis, talvez seja o grande trunfo do POCUS. Um exemplo prático é o paciente em parada cardiorespiratória, há muitos anos é ensinado a se pensar em causas reversíveis (H’s e T’s), mas como fazer isso de com boa acurácia num cenário de pcr sempre foi uma grande questão.

 

O ultrassom tem grandes qualidades intrínsecas, é não invasivo, não radioionizante, barato e pode ser usado em paciente estáveis ou instáveis. Porém na forma como é feito o exame padrão perde-se um tempo precioso entre solicitar o exame, aguardar o radiologista, levar o paciente ao local de exame e aguardar a avaliação das estruturas anatômicas com laudo.

Já na década de 80, os Emergencistas perceberam que analisar a anatomia por completo com mensuração precisa das estruturas para o paciente crítico é menos importante do que fazer uma avaliação mais focada em problemas específicos, ou seja, causas tratáveis potencialmente fatais. Saber o que o paciente precisa imediatamente pode ser mais importante que focar no que ele tem. Foi então quando seu uso no DE ganhou expressiva difusão e notoriedade.

 

Neste processo, primeiro ocorreu a aceitação do ultrassom pelos Emergencistas, como ferramenta da avaliação inicial, porém havia resistência ao uso por falta de treinamento e regulamentação específica. Em 1990 a Colégio Americano de Médicos Emergencistas determinou que tal ferramenta necessita de capacitação e treinamento específico, surgindo então uma verdadeira força tarefa para padronizar o ultrassom focado no paciente crítico.

 

O ano de 1993 foi significativo neste contexto, foi criado o primeiro modelo de grade curricular da Residência de Medicina de Emergência com treinamento específico de Ultrassom para o DE (Mateer et. Al). A Medicina de Emergência não foi apenas testemunha, teve papel atuante neste divisor de águas. Mostrou para toda a comunidade acadêmica que o objetivo não era substituir o exame ultrassonográfico padrão feito pelo radiologista, e sim usar um grande ferramenta que proporciona o recurso visual do problema, de maneira focada que agrega precisão e agilidade a terapêutica.

No documento original, é estruturado o uso do Ultrassom no DE da seguinte forma:

1- Na identificação de condições ameaçadoras a vida e tratáveis imediatamente

2-Condições em que o Ultrassom é o método primário de diagnóstico

3-Situações em que o ultrassom se mostra tempo e custo-efetivo na propedêutica

O documento exige que o médico tenha um conhecimento sólido de ultrassom e anatomia, desde conceitos básicos, técnicas de aquisição de imagens com determinado número de horas e acompanhamento de exames suficientes para saber reconhecer o padrão normal de um exame para então não haver dificuldade nem perda de tempo em reconhecer o patológico.

 

A grade curricular para capacitar o Emergencista a realizar POCUS originalmente consistia em:

Princípios básicos da formação da imagem pelo som: efeito piezoelétrico, amplitude e velocidade de ondas, e meios de propagação. Inclui o conhecimento dos tipos de transdutores, e suas aplicações, conhecimentos dos artefatos de imagem úteis na avaliação; diferentes softwares dos aparelhos e encerrando o ciclo básico é feito um denso treinamento de reconhecimento de padrões normais de exame,tornando assim, fácil e rápido reconhecer o patológico.

Após o ciclo básico, o residente entra nas áreas específicas e suas principais patologias potencialmente fatais e facilmente reconhecidas pelo ultrassom: cardiovascular, abdominal, obstetrícia e doenças do tecido mole. No mínimo deve ser comprido 40 horas de treinamento básico e pelo menos 150 exames acompanhados por radiologista.

Esta foi a primeira grade curricular, atualmente o treinamento do médico residente em Medicina de Emergência é muito mais extensivo e exigente, é feito quase completamente com a ‘’mão na massa’’ (Hands On) e ocorre durante todo o programa de residência, simultaneamente às áreas de estágio. Pois mesmo sendo um exame com uma proposta mais focada e dirigida a responder perguntas emergenciais, ainda há o problema intrínseco do ultrassom de ser operador dependente.

 

Simultaneamente ocorreu um grande esforço na tentativa de projetaraparelhos de ultrassom portáteis de baixo custo, alterando o design do transdutor, as necessidades de circuitos de transmissão e recepção ou os algoritmos de formação de feixe.Esses desenvolvimentos em tecnologia terão um tremendo impacto no custo e na utilidade de máquinas de ultrassom portáteis.Sendo evidente posteriormente noambiente pré-hospitalar e no gerenciamento de situações de desastre, permitindo a triagem de campo precisa e a direção do atendimento ao paciente, mesmo nos ambientes mais austeros.

 

Após a solidificação do ultrassom na emergência como conhecimento obrigatório dos programas de residência de formação de Emergencistas, ocorreu então um segundo movimento, que, seguindo a medicina moderna, quis demonstrar através de evidência científica o benefício do uso desta ferramenta com foco no conceito POCUS (Point of care ultrasound) que na verdade é o momento atual da Medicina de Emergência.

 

Principais Estudos na História do Ultrassom Point of Care

Um dos primeiros estudos de peso durante a fase de certificação do ultrassom na emergência foi em 1994, Kaul et al comparou a avaliação ultrasonográfica versus cateter de artéria pulmonar para determinação da causa de hipotensão em pacientes críticos. Em 85% dos casos o ultrassom conseguiu indentificar o choque precocemente e sua causa sendo corroborado pelo estratificação invasiva, ou seja, conseguiu demonstrar que uma ferramenta pouco invasiva tem alta precisão diagnóstica e sem complicações da realização do exame. Foi um importante estudo, pois moldou as bases do conceito atual de POCUS, o exame no estudo foi montado respondendo a perguntas como: -A causa do choque é cardíaco ou não cardíaco? -Há algum fator obstrutivo associado? -Há edema pulmonar? – Como está a função ventricular esquerda qualitativamente?

 

Em 2002, Moore et alfez um trabalho de comparação visual; qualitativa (normal, comprometida ou severamente comprometida) usando o ultrassom beira leito por Ecocardiografistas formado e Médicos de Emergência treinados. O resultado tão aguardado pela comunidade científica não foi diferente do esperado, Médicos Emergencistas conseguiram a mesma acurácia diagnóstica que os Ecocardiografistas, pois afinal, trata se de uma avaliação global, justamente o que é necessário no departamento de emergência para iniciar e guiar a terapêutica. Sendo assim não havia mais como contestar a qualificação técnica dos Emergencistas.

 

Em 2005, Kobal et alcomparou a acurácia diagnóstica entre estudantes de medicina com uso de ultrassom e tendo apenas 18h de treinamento e o exame físico de cardiologistas experientes no diagnóstico de condições cardíacas. Os estudantes identificaram corretamente as condições em 75% dos casos versus 49% de acurácia do exame físico dos cardiologistas. As condições cardíacas eram básicas e que podem justificar instabilidade num paciente que se apresenta no DE, são elas: disfunção cardíaca esquerda, doença valvar e hipertrofia ventricular, sem aprofundar o exame em quantificar o grau da doença. A principal conclusão do estudo é que se os estudantes com treinamento básico de ultrassom superam cardiologistas com estetoscópio, o Médico Emergencista treinado e certificado podem ser muito tempo e custo-efetivo no DE.

 

A história do POCUS no DE foi cada vez mais surpreendente, sua aplicação prática foi se mostrando muito maior do que se poderia imaginar. Em 2001, um trabalho pioneiro de Blaivas & Fox, sob tutela da Academia de Medicina de Emergência publicou um trabalho sobre o Ultrassom na parada cardiorespiratória (PCR) em relação a prognóstico durante o suporte avançado de vida. O surpreendente neste trabalho, é o fato de que até então definir prognóstico na PCR era muito subjetivo, perguntas como: -Até quanto limitar esforços? -Vale a pena medidas prolongadas no contexto desta PCR? Perguntas que surgiam quando todos os recursos já se esgotaram. Pois o ultrassom beira leito neste momento, primeiramente alguns autores viram que obter uma imagem cardíaca em tempo real era possível diferenciar um Fibrilação Ventricular fina de assitolia, e mais ainda, em casos de Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP), percebeu-se que em alguns casos, ocorria atividade cardíaca sem gerar pulso, e algumas outras sem quaisquer atividade atividade cardíaca. Levantando a seguinte questão, na PCR em caso de AESP com mínima atividade cardíaca o prognóstico durante a RCP é mais favorável? Bom, ainda estamos tentando afirmar isso com evidência sólida, mas tudo indica que sim.

 

E no Brasil? Por aqui ainda estamos um pouco atrás em questão de aceitação deste novo conceito de uso de ultrassom e o reconhecimentos dos gestores dos serviços de saúde que ter o aparelho e profissionais treinados no departamento de emergência é extremamente custo efetivo. Entretanto, por aqui ocorre uma interessante parceria entre o DE e a Unidade de Terapia Intensiva (CTI), uma outraárea que também é adepta ao POCUS, porém com outra abordagem devido a outro perfil de paciente. Tal parceria, em muitos hospitais, favorece a compra de aparelhos e incentiva os profissionais a investirem em treinamento específico. Um importante estudo brasileiro, feito na UNIFESP em 2014, Mancuzo et al, de caráter descritivo, com um aparelho de ultrassom ultra portátil na avaliação de diversas condições cardiológicas no departamento de emergência por não radiologistas, obtendo excelente resultado em termos de acurácia e agilidade.

 

Protocolos e Fluxogramas

Após o grande momento inicial de buscar evidência científica para consolidar o POCUS no DE, ocorreu uma grande busca para definir protocolos de exame, ou seja, o que avaliar em determinado exame quais perguntas a serem respondidas.

Protocolos de atendimento, ou fluxogramas são importantes pois agregam agilidade na execução. Como dito anteriormente, o protocolo FAST foi o pioneiro e ajudou a definir o conceito de POCUS ainda no final de década de 80 e início de 90, ele conquistou notoriedade por sua simplicidade de realização e alta acurácia para dizer se há líquido livre na cavidade (sangue no contexto de trauma) ou não. É feito em poucos segundos, avalia 3 janelas, ou locais de insonância: espaço peri-hepático (morris), espaço peri-renal esquerdo e fundo de saco, locais onde justamente há maior chance de se encontrar líquido livre pela ação da gravidade no paciente em decúbito dorsal.

Houve então a partir dos anos 2000, a criação de vários protocolos de POCUS (cardíaco, respiratório, diferenciação dos tipos de choque, etc)mas todos eles foram feitos fundamentados nos conceitos de base do ultrassom do departamento de emergência:confirmar ou afastar as principais condições ameaçadoras a vida por ordem de gravidade. Ex.: na diferenciação dos tipos de choques, os principais protocolos iniciam o exame avaliando o coração e respondem: -há tamponamento cardíaco? -Há boa contratilidade ventricular? -A correlação dos ventrículos é adequada?

 

Autor:

Caio Nogueira

Médico residente em Medicina de Emergência

UFMG